INSCRIPCIÓN

Datos Personales

№ de Identificación:

Nombres:

Apellidos:

Fecha de Nacimiento:

Genero:

Estado Civil:

Nacionalidad:

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Identidad Étnica:

Seleccione alguna Alianza estratetigica:

Seleccione el Perfil a especializarse:

[group g-OEC clear_on_hide] Seleccione el campo a especializarse:

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[group g-OCC clear_on_hide] Seleccione el campo a especializarse:

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[group g-PROVICIA-SELECT clear_on_hide] Provincia:

[/group]

[group g-Otra-Provincia clear_on_hide]

¿De qué provincia proviene?:

¿De qué cantón proviene?:

¿De qué parroquia proviene?:

¿Cuál es su dirección?:

[/group]

[group g-Cantones-MANABI]

Cantón:

[group g-Parroquia-MANTA clear_on_hide] Parroquia:

[/group] Dirección:

[/group]

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¿De qué Lugar proviene?:

[/group]

№ de Contacto:

Teléfono:

Correo:

Tipo de correo:

Tipo de discapacidad:

Porcentaje de discapacidad: